國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法（試行）》的通知

醫(yī)保發(fā)〔2022〕12號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局：

《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法（試行）》已經(jīng)國家醫(yī)療保障局第53次局長辦公會審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

國家醫(yī)療保障局

2022年3月30日

醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法（試行）

第一章　總則 

第一條　為進(jìn)一步健全醫(yī)療保障基金監(jiān)管體系，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫（以下簡稱“兩庫”）管理，提升監(jiān)管效能，促進(jìn)基金有效使用，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)，制定本辦法。

第二條　本辦法適用于醫(yī)療保障基金“兩庫”的建設(shè)和管理。

第三條　本辦法所稱醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控是指醫(yī)療保障部門依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)定以及相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范等，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，運(yùn)用信息化手段，利用大數(shù)據(jù)實時動態(tài)監(jiān)控醫(yī)療保障基金全過程使用情況，并根據(jù)監(jiān)控結(jié)果進(jìn)行協(xié)議管理和行政監(jiān)管的監(jiān)督管理方式。

知識庫是醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控所需知識和依據(jù)的集合。

規(guī)則庫是基于知識庫判斷監(jiān)管對象相關(guān)行為合法合規(guī)合理性的邏輯、參數(shù)指標(biāo)、參考閾值以及判斷等級等的集合。

第四條　“兩庫”建設(shè)和管理應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)合理、多方協(xié)商、公開透明、動態(tài)完善的原則。

第五條　國家醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)擬定“兩庫”建設(shè)和管理的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，組織制定、發(fā)布“兩庫”框架體系，并進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。負(fù)責(zé)收集、匯總地方增補(bǔ)的知識和規(guī)則，并加強(qiáng)指導(dǎo)。

省級、地市級醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)推進(jìn)“兩庫”同步更新和本地化應(yīng)用，可依據(jù)地方法規(guī)、政府規(guī)章、規(guī)范性文件及本地定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理和基金運(yùn)行實際情況，按本辦法規(guī)定增補(bǔ)本地化知識和規(guī)則，并及時向上一級醫(yī)療保障行政部門報告。

第二章　“兩庫”建設(shè)

第六條　“兩庫”建設(shè)應(yīng)經(jīng)過知識搜集、規(guī)則編寫、多方論證、審核發(fā)布等程序。

第七條　知識庫由法律法規(guī)、政策規(guī)范、醫(yī)藥學(xué)知識、醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼、管理規(guī)范等構(gòu)成。主要依據(jù)來源于以下內(nèi)容：

（一）法律、法規(guī)、規(guī)章及規(guī)范性文件；

（二）藥品說明書，醫(yī)療器械注冊證；

（三）相關(guān)行業(yè)主管部門發(fā)布的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)；

（四）醫(yī)療保障部門在管理工作中形成的基本規(guī)范；

（五）其他有利于規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，保障定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供合理、必要服務(wù)的管理要求。

第八條　規(guī)則庫基于知識庫產(chǎn)生。規(guī)則要素包括規(guī)則名稱、定義、邏輯、參數(shù)、應(yīng)用場景、判斷等級以及具體違規(guī)情形等。

第九條　“兩庫”應(yīng)用前應(yīng)廣泛征求意見，組織多方論證，形成最大共識。論證形式包括學(xué)術(shù)論證、業(yè)務(wù)論證、行業(yè)論證。

第十條　學(xué)術(shù)論證應(yīng)組織行業(yè)學(xué)（協(xié)）會、科研院所等單位的醫(yī)保管理、醫(yī)療衛(wèi)生、法律、信息技術(shù)等專業(yè)領(lǐng)域的專家參加，業(yè)務(wù)論證應(yīng)組織醫(yī)保管理、經(jīng)辦業(yè)務(wù)人員參加，行業(yè)論證應(yīng)組織衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥等部門以及醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覅⒓印?/span>

第十一條　論證重點包括：

（一）涉及專業(yè)性強(qiáng)、操作復(fù)雜的醫(yī)學(xué)診療和臨床路徑知識與規(guī)則；

（二）可能存在爭議的規(guī)則；

（三）較為復(fù)雜的規(guī)則閾值設(shè)定；

（四）其他需要專家重點論證的情形。

第十二條　國家醫(yī)療保障局向社會公開發(fā)布“兩庫”框架內(nèi)容。

省級、地市級醫(yī)療保障部門應(yīng)向轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公開“兩庫”監(jiān)控要點、標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。

國家鼓勵省級、地市級醫(yī)療保障部門探索向社會公開“兩庫”監(jiān)控要點、標(biāo)準(zhǔn)等，強(qiáng)化社會監(jiān)督。

第三章　動態(tài)調(diào)整

第十三條　“兩庫”動態(tài)調(diào)整包括“兩庫”框架體系優(yōu)化、增補(bǔ)或廢棄知識和規(guī)則、更改知識字段或規(guī)則要素等，分為年度調(diào)整和即時調(diào)整。調(diào)整程序參照本辦法第六條規(guī)定的“兩庫”建設(shè)程序。

第十四條　原則上每年組織一次年度調(diào)整。年度調(diào)整應(yīng)結(jié)合上年度“兩庫”建設(shè)、運(yùn)行情況，調(diào)整前廣泛征求意見，做好調(diào)整計劃。年度調(diào)整重點包括：

（一）“兩庫”框架體系的持續(xù)優(yōu)化；

（二）根據(jù)“兩庫”運(yùn)行評估情況需進(jìn)行調(diào)整的；

（三）省級醫(yī)療保障行政部門提出在全國推廣本地行之有效的知識和規(guī)則，經(jīng)國家醫(yī)保局評估認(rèn)定確有必要增補(bǔ)的；

（四）其他有必要調(diào)整的知識和規(guī)則。

第十五條　出現(xiàn)如下影響“兩庫”適用性和有效性的情形時，應(yīng)當(dāng)啟動即時調(diào)整程序：

（一）所依據(jù)的法律法規(guī)、政策文件、診療規(guī)范等出現(xiàn)重大調(diào)整變化的；

（二）醫(yī)療保障管理、醫(yī)學(xué)技術(shù)、信息技術(shù)等重大更新升級直接影響“兩庫”應(yīng)用的；

（三）其他有必要即時調(diào)整知識和規(guī)則的情形。

第十六條　知識和規(guī)則的動態(tài)調(diào)整工作應(yīng)由具有管理權(quán)限的醫(yī)療保障行政部門啟動。因法律法規(guī)、政策文件等更改啟動即時調(diào)整的，調(diào)整完成時限原則上應(yīng)不晚于相關(guān)法律法規(guī)、政策文件的執(zhí)行起始時間。

第十七條　醫(yī)療保障部門鼓勵監(jiān)管對象、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會、高校、科研院所、第三方技術(shù)信息服務(wù)機(jī)構(gòu)等根據(jù)國家政策、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)等，積極提出符合標(biāo)準(zhǔn)要求，具有普適意義的知識信息或?qū)?yīng)規(guī)則，各級醫(yī)療保障行政部門可按規(guī)定程序納入“兩庫”范圍。

第四章　使用管理

第十八條　醫(yī)療保障部門以“兩庫”為依托，對各類監(jiān)管對象在各種場景下使用醫(yī)療保障基金的情形進(jìn)行全流程監(jiān)控。

第十九條　醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)使用“兩庫”開展醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的事前提醒、支付審核、協(xié)議考核、稽核等業(yè)務(wù)管理活動。醫(yī)療保障行政部門和從事醫(yī)保行政執(zhí)法的機(jī)構(gòu)使用“兩庫”協(xié)助開展醫(yī)保行政監(jiān)管和行政執(zhí)法相關(guān)活動。鼓勵定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)用“兩庫”加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。

第二十條　省級、地市級醫(yī)療保障部門應(yīng)建立健全內(nèi)部管理機(jī)制，制定發(fā)現(xiàn)疑點信息對應(yīng)的處理程序。處理程序應(yīng)包括初審、復(fù)審、監(jiān)管對象申訴、調(diào)查核實、違規(guī)處理等環(huán)節(jié)，每個環(huán)節(jié)應(yīng)設(shè)置合理辦理時限。

第二十一條　各級醫(yī)療保障部門應(yīng)建立與監(jiān)管對象的信息反饋機(jī)制，加強(qiáng)信息收集、歸類、分析。根據(jù)管理權(quán)限，設(shè)置規(guī)則活躍度、響應(yīng)精準(zhǔn)性等指標(biāo)對“兩庫”運(yùn)行穩(wěn)定性、有效性等開展日常監(jiān)測和年度評估。

第二十二條　醫(yī)療保障部門和第三方技術(shù)信息服務(wù)機(jī)構(gòu)及其工作人員在“兩庫”建設(shè)管理工作中，應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用，認(rèn)真履行保密義務(wù)，不得向任何組織和個人非法提供、復(fù)制、公布、出售或變相交易數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)信息安全。

第五章　附則

第二十三條　本辦法由國家醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十四條　本辦法自發(fā)布之日起施行。